SURAT KETERANGAN AHLI WARIS DESA TAHUN 2019

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor: 385 / 2003 / VI / 201 9

Keuchiek Gampong Juli Tambo Tanjong Kemukiman Juli Utara Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa  :

1.      Nama                           : Iryani

Tempat/Tgl.Lahir         :  Bireuen, 27 Desember 1968

Pekerjaan                     :  Guru

Hubungan Ahli Waris  :  Isteri

Alamat                         : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

2.      Nama                           : Ziaul Rizki

Tempat/Tgl.Lahir         :  Batuphat, 30 Januari 1990

Pekerjaan                     :  Karyawan Swasta

Hubungan Ahli Waris  :  Anak Kandung

Alamat                         : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

3.      Nama                           : Fitrah Addiyani

Tempat/Tgl.Lahir         :  Batuphat, 02 Februari 1994

Pekerjaan                     :  Pelajar/Mahasiswa

Hubungan Ahli Waris  :  Anak Kandung

Alamat                         : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

4.      Nama                           : Jumhur Zalari

Tempat/Tgl.Lahir         :  Batuphat, 16 Desember 1999

Pekerjaan                     :  Pelajar/Mahasiswa

Hubungan Ahli Waris  :  Anak Kandung

Alamat                         : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

Yang bersangkutan namanya tersebut diatas bahwa benar ahli waris dari:

Nama                                 : Iryadi

Jenis Kelamin                    : Laki-Laki

Tempat/Tgl. Lahir              : A. Utara, 17 April 1962

Pekerjaan                           : Pegawai Negeri Sipil

NIK                                   : 1111091704620001

Alamat                               : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli

                                             Kab. Bireuen Provinsi Aceh

Benar yang namanya tersebut diatas diatas telah meninggal dunia pada :

Hari                                   : Sabtu

Tanggal Meninggal             : 01 Juni 2019

Bertempat di                      : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli

Disebabkan Karena                       : Sakit

Dimakamkan di                 : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di :  Juli Tambo Tanjong

Pada Tanggal   :  09 Juni 2019

Mengetahui,                                                                             Disaksikan dan dibenarkan oleh

Camat Juli                                                                    Keuchiek Juli Tambo Tanjong

Doli Mardian, SE , M.S.M F A D L I

Pembina Tk. I

NIP. 19830120 201003 1 001